ALGODYSTROPHIE - Hilfe beim Sympathetically maintained pain, SMP)

Der Begriff "Algodystrophie" steht für eine schmerzhafte Dystrophie. Als D ystrophie werden durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen des ganzen Organismus bzw. nur einzelner Körperteile oder Gewebe bezeichnet, wobei hpts. die Trophik (= die Ernährung bzw. der Ernährungszustand eines Gewebes, Organs oder Organismus) betroffen ist. Die Sud eck sche D ystrophie ist eine (ausgeprägte) Form der Algodystrophie (Neurodystrophie).

Die Algodystrophie (= schmerz hafte Organstörung) ist eine sympathische Reflexdystrophie (CRPS* Typ I) (= Reflexstörung des unwillkürlichen Nervensystems) und gehört, wie auch die Kausalgie (CRPS Typ II) (= Schmerzen nach Nervenverletzung), im schmerztherapeutischen Sinne zur Gruppe der Sympathalgien (SMP= Sympathetically maintained pain).
Allerdings soll nach Stanton-Hicks et al. neben der SMP-Form auch eine SIP-Variante (sy mpathetically independ ent pain) existieren.
Im Unterschied zur Kausalg ie geht der Algodystrophie keine größere Nervenläsion voraus.

Eine Algodystrophie tritt nur an Arme und Beine auf, bevorzugt allerdings in der Hand und im Fuß.

In ausgeprägter Form liegt eine Algodystrophie beim Mor bus Sudec k (engl. Sudeck`s atrophy oder Sudeck`s dystrophy) vor, weshalb dieses Krankheitsgeschehen im Folgenden als beispielhaft für eine Algodystrophie beschrieben wird.

Eine Algodystrophie oder Sudecksche Dystrophie (C RPS* Typ I) kann nach jeder Arm - oder Bein verletzungen auftreten, aber, selten auch spontan (= von alleine, ohne erkennbare Ursache). Die Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) ist unbekannt. Die Art der Gewebsveränderung läßt bei einer Algodystrophie an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988).

Die Patienten klagen über einen diffusen, heftigen Brennschmerz, ähnlich wie bei einer Kausalgie (= Schmerzen nach Nervenverletzungen). Häufig besteht eine Hyperästhesie (= gesteigerte Empfindlichkeit) bis hin zu Allodynie (= Berührungsschmerzen schon bei leichter, normalerweise nicht schmerzhafter Berührung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert. Beteiligte Gelenke versteifen häufig und führen so zu einer Behinderung.

Besonders gravierend ist die Algodystrophie im Bereich der Ha nd, weil sie dort häufig zur Invalidität führt. Im Bereich der unteren Extremität tritt der Sudec k bevorzugt im Bereich der des Fußes auf, seltener Hüfte oder Knie.

Auf dem Röntgenbild sieht man bei der Algodystrophie eine lokale (= örtliche), typische, diffuse Knochenentkalkung ähnlich wie bei der Osteoporose (= Systemerk rankung des Skeletts mit Verminderung der Knochen masse).

Die Algodystrophie bzw. der Mor bus Sud eck verläuft (häufig, aber nicht immer!) in drei Stadien:

1. Akutes Stadium
Im Vordergrund stehen die schon beschriebenen, brennenden Schmerzen, auch in Ruhe, Schwellung infolge eines Ödems (= krankhafte Flüssigkeitsansammlung) und hochgradige Funktionseinschränkung. Die Haut ist rötlich/bläulich verfärbt und teigig verändert sowie überwärmt.

2. Dystrophisches (= durch Mangel- oder Fehlernährung bedingte Störungen und Veränderungen einzelner Körperteile betreffendes) Stadium
Das Gewebe atrophiert (= schwindet, bildet sich zurück) und die Schwellung geht zurück. Schmerzen lassen nach und die Temperatur im betroffenen Körperbereich ist herabgesetzt.

3. Stadium der Atrophie
Knochen und Weichteile sind atrophiert (= haben sich zurückgebildet), auch die Muskeln, beteiligte Gelenk kapseln sind geschrumpft. Es besteht eine deutliche Bewegungseinschränkung. Die Haut ist dünn, blaß, beteiligte Knoc hen sind entkalkt (Röntgenbild!).

Bei einer Algodystrophie werden zur Behandlung intravenöse Guanethidinblockaden*** und die Gabe von Phenoxybenzamin empfohlen (Thoden 1987) (siehe weiter unten). Auch die Gabe von Calcitonin (= ein Gewebshormon) soll günstig sein, was wir allerdings bislang nur selten feststellen konnten. Im akuten Stadium ist Kortison hilfreich, so. z.B. Metylprednisolon über 4-5 Tage 80 mg, dann über 2 Wochen wieder ausschleichen. Zuvor muß allerdings eine "echte" En tzündung ausgeschlossen werden.
Teilweise wird darüber hinaus die Gabe von Bisphosphonaten empfohlen (z.B. Varenna M, et al 2000). Medikamente aus dieser Gruppe werden u.a. auch zur Behandlung der Osteoporose verwendet. Aber: Die amerikanische Arzneimittelagentur FDA erinnert in einem Warnhinweis Ärzte daran, dass es unter der Therapie mit Bisphosphonaten zu schweren Schmerzen im Bewegungsapparat kommen kann. Die europäische Arzneimittelagentur EMEA überarbeitet derzeit die Sicherheitshinweise einmal zu den kardiovaskulären Risiken von Bisphosphonaten und dann zur Gefahr von Kiefernekrosen. http://www.aerzteblatt.de/v4/news/newsdruck.asp?id=30986 (Jan. 2008)
Bereits 2004 wurde die Wirkung von Bisphosphonate bei C RPS I untersucht (Ruhr-Universität Bochum): Es zeigte sich weder eine Reduktion des Dauerschmerzes noch eine Verminderung der Schmerzattacken hinsichtlich Anzahl, Dauer und Intensität...... Die Schmerzreduktionen durch Bisphosphonate bei C RPS I-Patienten in anderen Studien könnten durch die im Frühstadium der Erkran kung wahrscheinlich häufig auftretenden Spontanremissionen zurückzuführen sein. http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=974924059&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=974924059.pdf

Die generelle Empfehlung direkter Schmerzmittel ist schwierig, da die Ansprechbarkeit sehr individuell ist. Es sollte deshalb zuvor eine Analgetikaaustestung erfolgen. Meist kommt man aber um die Verordnung zentral (= im Gehirn / Rückenmark) wirkender Analgetika (= Schmerzmittel) nicht herum.
Bei Algodystrophie können zur Schmerz bekämpfung eher Antiepileptika (= Mittel gegen die Fallsucht, u.a. aber auch bei einer Algodystrophie hilfreich) gegeben werden (Tremount-Lukats et al. 2000). Als wichtigste Medikamente aus dieser Gruppe gelten heute Gabapentin und Pregabalin. Die Aufdosierung kann relativ rasch erfolgen, je nach Toleranz.

Als physikalische Therapiemaßnahme bei Algodystrophie eignet sich die Ultraschallbehandlung (Thomalske 1991). Auch die Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) soll hilfreich sein. Ganz wichtig sind bei der Algodystrophie therapiebegleitende, intensivste krankengymnastische Übungsbehandlungen, die allerdings nicht schmerz haft sein dürfen, weil sich sonst die Blutgefäße zusammenziehen und damit die lokale Stoffwechselstörung begünstigt wird. Optimal ist die Krankengymnastik, wenn durch eine entsprechende Blockadebehandlung (siehe unten) die Schmerzreizleitung weitgehend ausgeschaltet wird.
Neuerdings führen wir bei einer Algodystrophie im Bereich der unteren Extremitäten (= Beine) zusätzlich mit gutem Erfolg die SynOpsis Therapie durch. Die Unterschenkel des Pat. befinden sich dabei in einem mit Wasser gefüllten Gefäß. Über einen Computer werden der Flüssigkeit Schallwellen einer bestimmten Frequenz pulssynchron (= in Ahängigkeit vom Pulsschlag) zugeführt. Es handelt sich dabei um ein sog. syncardiales (= im gleichen Rhythmus) Gefäßtraining. Über eine Verbesserung der Durchblutung wird der lokal (= örtlich) gestörte Stoffwechsel optimiert. Mehr über diese Therapie erfahren Sie hier: www.1-avk.de (einfach anklicken).

Die konsequente Anwendung der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) führt bei der Algodystrophie zu beachtlichen Erfolgen. Für den Bereich der Arme hat sich die Blockade (= Betäubung) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) bewährt, optimal in kontinuierlicher Form mit Katheter**. Die Stellatumblockade kann auch als GLOA (= ganglionäre Opioidanalgesie, verwendet wird ein Opium-ähnliches Medikament) durchgeführt werden, Nachteil dieser Methode ist aber, daß kaum ein durchblutungsfördernder Effekt eintritt.
Auch die kontinuierliche Blockade des Plexus brachialis mit Katheter** ist sehr hilfreich (und auch risikoärmer als Stellatumblockaden), zumal das Nervengeflecht des Armes reich an vegetativen Fasern ist, so daß es neben der erwünschten Hemmung der Nozizeption (= Schmerzreizleitung) auch zu einer Steigerung der Durchblutung kommt und somit die gestörte Mikrozirkulation im Schmerzbereich optimiert wird, bei der Algodystrophie eine wichtige Voraussetzung dafür, daß die Schmerzlinderung auch über den Behandlungszeitraum hinaus anhält.

Im Bereich der Be ine (einschließlich Hüfte) kommen bei Algodystrophie ebenso kontinuierliche Blockadetechniken** zur Anwendung:

· Oberschenkel, Knie: Kontinuierliche Blockade des N. femoralis** (periphere Variante)

Auch die Ner ven femoral is und ischias bzw. ischiad icus führen vegetative Fasern, so daß die erwünschte Sympathikolyse (= gefäßerweiternde und damit durchblutungssteigernde Wirkung) ebenfalls eintritt.
Als nächst höhere Therapiestufe bietet sich dann die kontinuierliche peri (epi)durale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter** an.

Die Algodystrophie erfordert eine längerfristige Blockadebehandlung (mindestens 2 bis 3 Wochen).
Daß serielle bzw. kontinuierliche Nervenblockaden bei dieser Kran kheit sehr hilfreich sind, ist auch schon seit längerem in der Fachliteratur gut dokumentiert. Z.B. Lehmann, K.A.: postoperative Schmerztherapie, WVGmbH Stuttgart, 485-93 (1993). - Murray, P., Floor, K., Atkinson, R. E.: Continuous axillary brachial plexus blockade for reflex sympathetic dystrophy - Anaesthesia 50 (7), 633-5 (1955). - Ribbers, G. M., Geurts, A. C., Rijken, R. A., Kerkkamp, H. E.: Axillary brachial plexus blockade for the reflex sympathetic dystrophy synd rom, Int. J. Rehabil. Res 20 (4), 371-80 (1977). Auch in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation sind zur Behandlung beim komplexen reg ionalen Schm erzsyndrom (Symp athische Reflexdyst rophie) Nervenblockaden aufgeführt - http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll-na/036-006.htm

Begleitend hat sich auch eine Infusionsserie mit Lidocain 2% (= ein mittellang wirkendes, örtliches Betäubungsmittel) als hilfreich erwiesen. Dabei werden unter Puls- bzw. EKG-Kontrolle (Monitor) in aufsteigender Dosierung jeweils 50, 100 u. 150 mg gelöst in 200 ml Kochsalz 0,9% mit Hilfe einer Infusionspumpe (z.B. Infusomat) innerhalb eine Stunde verabreicht, wobei sicherheitshalber ein Abstand von 24 Stunden zwischen den einzelnen Infusionen eingehalten werden sollte.

Man kann Lidocain auch serienmäßige mittels intraarterieller Injektionen (= Spritzen in eine Schlagader) in die A. femoralis (= Beinschlagader) oder A. brachialis (= Schlagader des Armes) verabreichen, so z.B. 1-2 mal täglich 1-1,5ml (= 20-30 mg) im Abstand von 8-12 Stunden über 10 Tage. Dabei gelangt das örtliche Betäubungsmittel in die sog. Endstrombahn und führt dort zu der gewünschten Gefäßerweiterung (Sympathi kolyse) bei gleichzeitiger Schmerzlinderung. Selbst wenn die Blutader nicht genau getroffen wird, tritt trotzdem eine gefäßerweiternde Wirkung ein, da um das Blutgefäß herum sympathische (= Teil des unwillkürliche Nervensystem betreffende) Nervenfasern verlaufen. Aus diesem Grunde wird in der klassischen Neuraltherapie bewußt um das Gefäß herum infiltriert.

Manche Autoren empfehlen sog. Sympathikus-Blockaden mit Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (= das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko und die dabei auftretenden Schmerzen.

Bei einer längerfristig bestehenden Algodystrophie ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist i.d.R. eine rein somatische (= körperliche) Schmerzbehandlung nicht mehr ausreichend, sondern es muss auch eine psychologische Schmerzbehandlung bzw. spezielle Schmerzpsychotherapie erfolgen, was aber ambulant kaum möglich ist, weil es nur ganz wenige niedergelassene Psychologen gibt, die eine solche Weiterbildung absolviert haben.

** Bei der sog. kontinuierlichen Blockade eines Nerven mit Katheter wird der dünne Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Nerven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht “aufgeschnitten” werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung und damit Optimierung des lokalen (= örtlichen) Stoffwechsels (besonders wichtig bei Algodystrophie, resultiert.

*** Guanethidin. Der Wirkstoff findet auch zur Behandlung eines Bluthochdrucks Verwendung. Der Wirkmechanismus beruht auf der Verminderung der Freisetzung des Botenstoffs Noradrenalin aus den Endigungen der Nervenzellen. Vorteil dieser intravenösen Blockademethode (= das Medikament wird in ein zum Herzen zurückführendes Gefäß eingespritzt, wobei aber z.B. der Arm vorübergehend abgestaut wird) ist, daß die Wirkung bis zu 72 Stunden anhalten kann. Nachteil ist das gegenüber den Nervenblockaden deutlich erhöhte Behandlungsrisiko.

Wer zahlt eigentlich eine erforderliche, stationäre Rehabilitationsbehandlung?
(Originaltext der Bundesregierung): "Die Krankenversicherung finanziert Rehabilitationsleistungen, wenn diese erforderlich sind, um eine Kran kheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Beschwerden zu lindern, sofern die Erwerbsfähigkeit nicht erheblich gefährdet oder gemindert ist. Sie ist auch zuständig, wenn es darum geht, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen".
Hinzu kommt seit dem 1.4.2007, daß alle gesetzlich versicherte Personen einen Rechtsanspruch auf eine Rehabilitation haben und sich ihre Rehabilitationseinrichtung jetzt sogar selbst aussuchen können.
Die Rentenversicherungen sind demnach nur dann zuständig, wenn die "Behandlungen der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit bzw. Wiedereingliederung ins Berufsleben dienen". Wenn also Ihre Rentenversicherung in diesem Sinne laut Bescheid keinen Handlungsbedarf sieht, dann ist Ihre Krankenkasse für die Kostenübernahme der stationären Rehabilitation zuständig. - Die Originaltexte finden Sie hier: http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitssystem/themen_az/infoblaetter/rehabilitation/index.html?param=st

Sie sind dialysepflichtig? Kein Problem, ganz in unserer Nähe befindet sich für unsere Patienten ein kompetentes Dialyse-Zentrum: www.nephroteam.de

Die Klinik im Film - Zu einem 3-min. Fernsehbeitrag über Schmerzbehandlungen gelangen Sie hier (einfach anklicken).

Haftungshinweis:
Für die gemachten Angaben wird keine Gewähr übernommen; im Einzelfall ist immer ein Arzt zu konsultieren! Trotz sorgfältiger inhaltlicher Kontrolle übernehmen wir auch keine Haftung für die Inhalte externer Links. Für den Inhalt der verlinkten Seiten sind ausschließlich deren Betreiber verantwortlich.

- Für Sie waren wir sehr fleißig -
Zu weiteren (fast allen) Schmerzthemen gelangen Sie hier: www.schmerzklinik.com/schmerzthemen (einfach nur anklicken)